「ダウンロード」をクリックすると、申込書がｐｄｆ形式で開きます。
申込書を印刷して、必要事項を記載してください。

ご記入が完了しましたら、当クリニック（092-733-0556）までファックスにて
ご送付ください。

お送りいただいたFAXを確認後、当クリニック担当者より、ご相談日時の確定を
お電話にてご連絡いたします。
ご予約いただいた時間の変更をお願いする場合もございますが、ご了承ください。